Genesis Healthcare, Inc.

Certifico que la información que se me proporcionó al solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley del Seguro Social es correcta. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de Atención Médica o sus intermediarios o proveedores cualquier información necesaria para este reclamo de Medicare o uno relacionado. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre. Asigno los beneficios pagaderos por los servicios cubiertos de Medicare al médico. Como mi proveedor de atención médica, nombro a Genesis Healthcare, Inc1 para que actúe como mi representante en relación con cualquier reclamo o derecho afirmado bajo el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y disposiciones relacionadas del Título XI de la Ley y autorizo a Genesis Healthcare, Inc a realizar cualquier reclamo. , presentar o obtener pruebas, obtener información sobre apelaciones y recibir notificaciones en relación con mi reclamo, apelación o queja. Además, autorizo a Genesis Healthcare, Inc a divulgar toda la información médica y de facturación a cualquier proveedor de atención médica involucrado en mi tratamiento y a cualquier centro de atención médica involucrado directa o indirectamente en mi tratamiento para fines que incluyen, entre otros, facturación, cobro. , actividades de control de calidad o gestión de riesgos, o defensa de litigios o litigios anticipados y a cualquier compañía de seguros, organización de mantenimiento de la salud u otra entidad que sea directa o indirectamente responsable del pago o revisión de los servicios proporcionados por Genesis Healthcare, Inc.

Entiendo y acepto que, independientemente de mi cobertura de seguro, soy en última instancia responsable del pago de cualquier cargo por los servicios profesionales prestados. Entiendo que seré responsable en última instancia de los honorarios de cobro y de los honorarios de los abogados en caso de que mi cuenta se coloque en una agencia de cobro debido a la falta de pago de mi cuenta. Certifico que la información que he proporcionado es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Si tengo seguro médico, Genesis Healthcare, Inc. presentará la solicitud en mi nombre, pero es mi responsabilidad ver que mi póliza de seguro médico pague los beneficios proporcionados bajo dicha póliza. Si hay un cambio en el estado de un miembro de mi familia, es mi responsabilidad brindar la información, por escrito, a Genesis Healthcare, Inc., ya que soy responsable de todos los cargos incurridos por los miembros de mi familia. Solicito que el pago por el servicio profesional prestado se realice directamente a Genesis Healthcare, Inc. Permito que se utilice una copia en lugar del original.

Con mi permiso, por la presente autorizo a las personas mencionadas a dar su consentimiento para toda la atención médica y la atención que un proveedor de atención médica de Genesis Healthcare, Inc. considere necesaria y apropiada para este menor. Esto incluye, pero no se limita a servicios de emergencia, pruebas de laboratorio, procedimientos e inmunizaciones. Las personas incluidas en la lista tienen autoridad para discutir y cambiar citas, detalles financieros o de seguros e información clínica, incluidos laboratorios / pruebas.

Yo (Nombre del Impreso) reconozco que se me ha explicado que Genesis Healthcare, Inc. no proporciona manejo del dolor narcótico crónico. Esto incluye el uso de medicamentos narcóticos, así como otras sustancias controladas suplementarias. Entiendo y acepto que el médico de esa instalación me remitirá a otra clínica para el manejo del dolor.

Puede haber ocasiones en que nuestra oficina no pueda comunicarse con usted por teléfono. Con su permiso, nos gustaría poder dejar mensajes en su contestador automático / correo de voz del teléfono celular. Para cumplir con las estrictas normas legales, una autorización por escrito nos permitirá dejar un mensaje en su contestador automático. Al firmar a continuación, nos autoriza a dejar mensajes en su contestador automático al número de teléfono que nos ha proporcionado en su registro.

Algunos pacientes prefieren que otras personas, especialmente los miembros de la familia, tengan acceso a su información médica. Para cumplir con las estrictas normas legales, se requiere una autorización por escrito para permitir que otra persona acceda a sus registros médicos. Esta autorización otorga permiso a la(s) persona(s) que se enumeran a continuación para: Hacer o confirmar citas, tener acceso a radiografías y hallazgos de laboratorio, recoger medicamentos de muestra, estar al tanto de su diagnóstico, pronóstico y planes de tratamiento, y servir como su contacto de emergencia. Este permiso se aplica a los mensajes telefónicos y contestadores automáticos, así como a otros medios de comunicación.

Yo, el abajo firmante, autorizo y doy mi consentimiento para exámenes médicos, radiografías, análisis de sangre, procedimientos de laboratorio, inmunizaciones, inyecciones terapéuticas, procedimientos invasivos o quirúrgicos y otros servicios médicamente apropiados bajo la supervisión general o específica de cualquier miembro del personal médico de Genesis Healthcare, Inc. para el paciente nombrado en este formulario. Se entiende que esta autorización se otorga antes de que se requiera cualquier diagnóstico, tratamiento o atención específica, pero se otorga para proporcionar autoridad y poder para prestar atención por parte de los proveedores de Genesis Healthcare, Inc. en el ejercicio de su mejor juicio que consideren conveniente. Entiendo que la ley estatal requiere que los médicos reporten ciertas enfermedades transmisibles al Departamento de Salud. Código SC Ann. Sec 44-29-10. Artículo 61-20. Estoy de acuerdo en que si salgo del consultorio de un médico en contra del consejo de mi(s) médico(s) de Genesis Healthcare, Inc. y su personal, están liberados de responsabilidad u obligación por cualquier lesión o daño que pueda resultar de salir en contra del consejo médico. Autorizo a un médico de Genesis Healthcare, Inc. a hacerme la prueba de anticuerpos contra el VIH o tuberculosis cuando el médico o cualquier empleado están expuestos a fluidos corporales de una manera que puede transmitir el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o la infección de tuberculosis. En el caso de tal exposición, se considerará que usted ha dado su consentimiento para dicha prueba y que ha dado su consentimiento para la divulgación de los resultados de la prueba a la(s) persona(s) que pueda haber estado expuesta.

He recibido el Aviso de prácticas de privacidad de GHC y acepto los términos relacionados con el uso y la divulgación de información médica.

He leído y entiendo esta Autorización. Certifico que soy el Paciente mencionado anteriormente o una persona autorizada para permitir la divulgación de registros en nombre del Paciente. Por la presente, libero a Genesis Healthcare, Inc. de cualquier responsabilidad o daño que surja en relación con o relacionado con el uso y / o divulgación de mi información médica protegida de conformidad con esta Autorización.

Doy fe de que la información anterior proporcionada a GHC es verdadera y precisa. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a GHC sobre cualquier cambio en mis ingresos y que debo volver a solicitar este programa cada 12 meses, o antes si los ingresos de mi hogar familiar cambian.