Solicitud de escala móvil de tarifas

Estimado solicitante:

Genesis Healthcare, Inc. le invita a postularse a nuestro Programa de Tarifas Ajustables. Estamos dedicados a proporcionar atención médica de calidad a precios accesibles para los residentes de nuestra comunidad. La elegibilidad para el programa se basa en varios factores, incluyendo los ingresos anuales del hogar y el tamaño de la familia de quienes viven en el hogar. Por favor, complete en su totalidad la documentación adjunta y devuélvala con la documentación necesaria (listada directamente bajo la sección "Solicitud – Detalles del Paciente y Miembros de la Familia"). Toda la información proporcionada se mantendrá archivada y en estricta confidencialidad.

Las solicitudes completadas serán procesadas, y se le enviará por correo una carta con la determinación de su descuento. Si su solicitud es denegada, le enviaremos una carta con una explicación del motivo de la denegación. La información faltante o las solicitudes incompletas colocarán la solicitud en espera hasta que recibamos toda la información necesaria para determinar el nivel de descuento apropiado. Para continuar calificando, debe verificar los ingresos y el tamaño del hogar familiar anualmente. Si tiene alguna pregunta, no dude en llamar al (843) 393-7452 durante el horario laboral normal y preguntar por un Consejero Financiero. Gracias por su cooperación al enviar una solicitud completa, para que podamos ayudarle a obtener asistencia financiera para sus servicios de salud aquí en Genesis Healthcare.

Instrucciones de Solicitud:
1. Complete completamente la sección “Solicitud – Detalles del Paciente y Miembros de la Familia” de la solicitud.
2. Enumere a todos los miembros de su hogar y proporcione ya sea:
o El ingreso correspondiente al mes más reciente, o
o El ingreso del año calendario anterior de cada miembro del hogar.
3. Si algún miembro del hogar no tiene ingresos, por favor ingrese $0 para esa persona.
4. Envíe la documentación de ingresos mediante:
o Correo electrónico a: financialcounselors@genesisfqhc.org, o
o Envío por correo a la ubicación de Genesis donde recibe atención.
5. Para preguntas sobre el proceso de solicitud o ingresos aceptables, llame al 843-393-7452 y solicite un asesor financiero, o envíe un correo electrónico a financialcounselors@genesisfqhc.org.

Atentamente,

Génesis Healthcare, Inc.

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Por favor, seleccione su oficina de GHC

Paciente Nombre

Paciente Inicial

Paciente Apellido

Paciente Dirección

Paciente Ciudad

Paciente Estado

Paciente Código Postal

Paciente # de Teléfono

Paciente Fecha de Nacimiento

¿Ha solicitado asistencia médica? (opcional)

¿Usted o al gún miembro familiar participa de Ayuda Adicianal de Medicare o al gún otro programo de asistencia económica? (opcional)

¿Deno participar de gustaria asistencia en solicitar al programa? (opcional)

1. Nombre

1. Fecha de nacimiento

1. Parentesco

1. (Parentesco) Otra/o

1. Ingresos Provistos

1. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

1. Frecuencia de Ingresos

1. Ingresos

Solo números

1. ¿Paciente de GHC?

1. # de Cuenta

2. Nombre

2. Fecha de nacimiento

2. Parentesco

2. (Parentesco) Otra/o

2. Ingresos Provistos

2. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

2. Frecuencia de Ingresos

2. Ingresos

Solo números

2. ¿Paciente de GHC?

2. # de Cuenta

3. Nombre

3. Fecha de nacimiento

3. Parentesco

3. (Parentesco) Otra/o

3. Ingresos Provistos

3. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

3. Frecuencia de Ingresos

3. Ingresos

Solo números

3. ¿Paciente de GHC?

3. # de Cuenta

4. Nombre

4. Fecha de nacimiento

4. Parentesco

4. (Parentesco) Otra/o

4. Ingresos Provistos

4. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

4. Frecuencia de Ingresos

4. Ingresos

Solo números

4. ¿Paciente de GHC?

4. # de Cuenta

5. Nombre

5. Fecha de nacimiento

5. Parentesco

5. (Parentesco) Otra/o

5. Ingresos Provistos

5. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

5. Frecuencia de Ingresos

5. Ingresos

Solo números

5. ¿Paciente de GHC?

5. # de Cuenta

6. Nombre

6. Fecha de nacimiento

6. Parentesco

6. (Parentesco) Otra/o

6. Ingresos Provistos

6. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

3. Frecuencia de Ingresos

6. Ingresos

Solo números

6. ¿Paciente de GHC?

6. # de Cuenta

7. Nombre

7. Fecha de nacimiento

7. Parentesco

7. (Parentesco) Otra/o

7. Ingresos Provistos

7. (Ingresos Provistos) Otra/o

Si tienes varios métodos de verificación de ingresos para enumerar o no ves tu tipo de método de verificación de ingresos en la lista, ingresa la información en este campo "Otro".

7. Frecuencia de Ingresos

7. Ingresos

Solo números

7. ¿Paciente de GHC?

7. # de Cuenta

Ingreso Anual Total

Entiendo que Genesis Healthcare, Inc. utilizará la información que he proporcionado para determinar mi elegibilidad financiera para la atención médica subsidiada por el gobierno federal. Además, doy fe de que la información que he proporcionado a Genesis Healthcare, Inc. es verdadera y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a GHC sobre cualquier cambio en mis ingresos. También entiendo que debo volver a solicitar el programa de tarifas escalonadas cada 12 meses, o antes si cambia el ingreso de mi hogar familiar.

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Reconozco que se me ha proporcionado información relacionada con esta Solicitud Ho Deseo para participar en este momento.

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Motivo del rechazo (si correspond):

Nombre en letra de imprenta

Acuerdo/Reconocimiento de Auto-Atestación Financiera del Paciente

Relación con el paciente

Acuerdo/Reconocimiento de Auto-Atestación Financiera del Paciente

Firma:

Acuerdo/Reconocimiento de Auto-Atestación Financiera del Paciente